هل لديك المال ولكن لا تحتاج إلى المعرفة؟ الممارسة المعتادة لأسلوب الإدارة السائد هي عندما يكون هناك مال، وعندما لا يكون هناك مال، لن تساعد المعرفة بعد الآن.
المادة من إعداد: المدير العلمي لمركز AQT سيرجي ب. غريغورييف
حرية الوصول إلى المقالات لا تقلل بأي حال من الأحوال من قيمة المواد الموجودة فيها.
الديباجة
لا تحتوي المواد المقدمة أدناه على أرقام (لأسباب واضحة)، ولكن من حيث أوجه القصور المحددة المقدمة، يمكن أن تعزى إلى العديد من المؤسسات الناجحة للوهلة الأولى.
تعتبر شركة "ن" من المشاريع الناجحة جداً؛ وتزوره الوفود باستمرار في رحلات استكشافية، بمعدل زيارة إلى ثلاث زيارات يوميًا.
"موقف نموذجي: إدارة الشركة حريصة على تحسين الجودة والإنتاجية، لكنها لا تفهم على الإطلاق كيفية القيام بذلك. بحثًا عن التنوير، تقوم بزيارة شركات أخرى، والتي تبدو للوهلة الأولى مزدهرة. هناك، هؤلاء المديرين يتم استقبالهم بأذرع مفتوحة، ويبدأ تبادل الأفكار (الزوار) حول كيفية عمل الشركة، وقد يتطابق بعضها عن طريق الخطأ مع النقاط الأربع عشرة دون استخدام الإرشادات، ولا تعرف أي من الشركتين أي الإجراءات صحيحة أو غير صحيح ولماذا "السؤال هو لماذا نجح وما إذا كان من الممكن جعله أكثر نجاحًا. لا يسع المرء إلا أن يأمل أن يستمتع الزوار بالجولة. وهذا ليس خطأهم، بل مشكلتهم".
وتجدر الإشارة إلى أنني لم أر قط مثل هذا الطلب الواضح في أي مؤسسة، بدءًا من مرافق الإنتاج وحتى رف نظارات السلامة في مرحاض العمال. كما اتضح لاحقا، كان هذا هو الشيء الوحيد الذي يمكن القيام به فقط بالرغبة والموارد المالية.
بدأ اليوم الأول من زيارتي بحضور اجتماع أسبوعي مع رؤساء جميع أقسام الشركة. كان من الواضح من التقارير أن المديرين لا يعملون معًا لتحسين أنشطة الشركة ككل والجميع مشغولون بأهداف (KPIs) الخاصة بإدارتهم، في الواقع، التحسين الفرعي، الذي لا يؤدي إلا إلى الإضرار بالأهداف العامة للشركة. الشركة.
"عندما لا يكون هناك اتفاق بين الرفاق، فإن عملهم لن يسير على ما يرام، ولن ينتج عنه شيء، فقط العذاب. في أحد الأيام، حمل سوان، وسرطان، وبايك حمولة من الأمتعة، وقام الثلاثة معًا بتسخير أنفسهم لها؛ لقد خرجوا من جلودهم، لكن العربة ما زالت لا تتحرك! قد تبدو الأمتعة خفيفة بالنسبة لهم: نعم، البجعة تندفع نحو السحب، والسرطان يتحرك للخلف، والبايك يسحب إلى الماء. ليس من حقنا أن نحكم على من يقع اللوم، ومن على حق؛
في الاجتماع، قارن المتحدثون الخطة بالحقيقة للفترة المشمولة بالتقرير وفيما يتعلق بفترة التقرير السابقة في شكل جداول بالأرقام؛ بالنسبة للبعض، تم استكمال الأرقام بالرسوم البيانية مع الأعمدة المقابلة. وفي حالات نادرة، وصلت الحقيقة إلى المؤشرات المخطط لها، مما أدى إلى إحراج المتحدثين دون داع. كان من الواضح أن طبيعة التقلب واستخدام الأساليب الإحصائية لتحليل مؤشرات الأداء والتنبؤ بسلوكها المستقبلي الذي لا يعلمه أحد في المؤسسة.
الإنتاج ومراقبة الجودة
للتحكم في جودة الإنتاج "في حالة التسامح/الخروج عن التسامح"، يتم استخدام أجهزة قياس، على سبيل المثال، المقابس والدبابيس. بالنسبة لتحويل الإنتاج، فهذه ممارسة طبيعية تمامًا. لكن مثل هذا التقسيم للمنتجات إلى منتجات جيدة ومعيبة يحرم العمال وإدارة الشركة من أهم المعلومات المخفية وراء البيانات المنفصلة اللازمة للتحسين المستمر والفعال لعمليات تصنيع الأجزاء.
بالمناسبة، كانت أجهزة التلفاز بالأبيض والأسود مطلوبة للغاية في وقت واحد.
الشكل 1. المعلومات التي يمكن الحصول عليها عند استخدام أجهزة القياس في مراقبة الجودة. النسب في الشكل لا علاقة لها بهذه الشركة ولكن للتوضيح.
إن عدم استخدام الأساليب الإحصائية (مخططات التحكم شيوهارت) للبحث، حتى البيانات المنفصلة المتوفرة في الشركة، يشير إلى غياب الأنشطة المنهجية في الشركة، التي تسعى إلى تحقيق هدف التحسين المستمر لعمليات الإنتاج.
بالطبع، تحتفظ الشركة بإحصائيات حول نسبة الأجزاء المعيبة وتعرض الرسوم البيانية ليراها الجميع، لكن لا أحد يعرف ماذا يفعل بهذه البيانات بعد ذلك.
مصدر فخر خاص لإدارة الشركة هو نظام "Diamond"، الذي تم نسخه دون تفكير من شركة Instrum-Rand، والذي يتمثل جوهره المختصر في الاستسلام "الطوعي" من قبل العمال للمنتجات المعيبة التي ينتجونها، والتي تم تحديدها، من بين أمور أخرى، الأشياء، فيما يتعلق بحدود التسامح. عندما يقوم الموظف بتسليم منتج معيب طوعا، لا تتم معاقبته، ولكن يتم تغريمه لعدم التسليم.
كلمة "عقوبة" مأخوذة من مواد توضيحية حول نظام "الماس" لهذه الشركة، وفي رأيي، تبدو مهينة للموظفين الحاليين في المؤسسة. إن احتمال "العقوبة" غير العادلة لا يؤدي إلا إلى تفاقم الوضع (المزيد حول هذا أدناه).
"الدافع الخارجي هو عقلية أولئك الذين يدعون إلى "صفر العيوب". يبدأ الإنسان في القتال من أجل الحفاظ على ما لديه. ويحاول الهروب من العقاب. لكن كل هذا مهين ويؤدي إلى تدهور الشخصية: إنه مجرد أجر يومي مقابل العمل اليومي. لكن الدفع بما يتجاوز مستوى معين لا يوفر الدافع. من المؤكد أن الأجر لا يوفر حافزًا جوهريًا، وهو بالتأكيد ليس حافزًا خارجيًا قويًا كما يميل معظم الناس إلى الاعتقاد. علينا أن نعود إلى الفرد، لنمنح الشخص الرضا لكونه على ما هو عليه. يفعل."
ومن المهم الإشارة إلى أن مؤلف نظام "بريليانت"، المدير العام لشركة إنستروم راند، فاديم سوروكين (1993)، وهو الآن الرئيس والمدير العام لمجموعة GAZ، حيث لم يتم تطبيق نظام "بريليانت" وحتى يومنا هذا، لم تفرض شركة بريليانت غرامات على عدم تسليم الأجزاء المعيبة. لكن مديري الشركات الروسية لا يمكنهم قبول هذا النظام دون فرض غرامات إلزامية على عدم التقديم. نماذجهم تحرس أسلوب الإدارة الشرير. وإلا فسيتعين على الإدارة الاستمرار في عملهم.
"النسخ محفوف بالمخاطر. عليك أن تأخذ شيئًا ما إذا كنت بالفعل ذكيًا من الناحية النظرية. الأمريكيون مقلدون رائعون (على سبيل المثال، دوائر الجودة، أو كانبان، أو في الوقت المناسب). ومع ذلك، فإن نظرية الدراسة اليابانية أولاً وبعد ذلك فقط تبدأ إن الإدارة الأمريكية، التي لا تفهم دورها في عمل "دوائر الجودة"، تحاول تقليدها، لتكتشف بعد فترة أن كل شيء "دوائر الجودة" التي تتعاون وتتفاعل مع الإدارة ستعمل بشكل جيد في كل مكان.
وحتى نظام "الماس" الأصلي له عيوبه الكبيرة، وهي:
- تُستخدم حدود التسامح كحدود للإجراءات المتعلقة بالعملية، مما يزيد من خسائر الأعمال الناتجة عن ارتكابها أخطاء من النوع الأول والثاني ;
- لا توجد كلمة حول التحقق من الاستقرار والتحيز والخطأ في أنظمة القياس لكل مشغل ووحدات تحكم؛
- لا توجد كلمة حول التحقق من استقرار عمليات الإنتاج التي تنتج أجزاء معيبة؛
- يتم توفير الدفع مقابل توفير المنتجات المعيبة المحددة، كما لو أن المشغلين الذين يعملون في بيئة تعاونية لن يفعلوا ذلك مجانًا.
"كلما دفعت للناس مقابل القيام بشيء ما، كلما تحول اهتمامهم من النشاط الذي يتعين عليهم القيام به إلى المكافأة".
بعد ذلك، يبدأ جميع المشاركين في المشروع في العمل مع المنتجات المسلمة المعيبة ضمن حدود التسامح من أجل تحديد أسباب العيوب. إن مؤلفي نظام "دايموند" وإدارة هذه الشركة والمشاركين في تحليل المنتجات المعيبة يغيب عن بالهم حقيقة أن المنتجات المعيبة والخالية من العيوب بالنسبة لحدود التسامح يمكن أن تكون نتيجة طبيعية لعملية مستقرة، أي أن تكون متجانسة تماماً – وينتجها نظام واحد، وتكون إدارة المنشأة مسؤولة عنه، وليس العمال. وبنفس "النجاح"، في هذه الحالة، سيكون من الممكن دراسة المنتجات الخالية من العيوب التي تنتجها هذه العملية.
"أي رقمين مختلفين يعتبران مختلفين. لسوء الحظ، هذا صحيح عندما يتعلق الأمر بالحساب، ولكنه غير صحيح عندما يتعلق الأمر بتفسير البيانات. في هذا العالم، قد يمثل رقمان مختلفان نفس الشيء. "
إذا كانت العملية التي تنتج منتجات معيبة بالنسبة لحدود التسامح في حالة لا يمكن التحكم فيها إحصائيًا، فقد يكون لهذه الإجراءات بعض التأثير الإيجابي على مخرجات العملية، ولكنها دائمًا ما تكون أقل فعالية بشكل ملحوظ (الجهد/النتيجة)، نظرًا لوجود احتمال كبير فقدان الأسباب الخاصة لعدم القدرة على التحكم، والتي يمكن اكتشافها بواسطة مخطط التحكم شيوهارت في نقاط تقع داخل منطقة التسامح، مما يؤدي إلى "العمى الليلي" للمراقبين - عدم استغلال الفرص الإضافية لتحسين العملية.
يعد استخدام حدود التسامح لاتخاذ إجراءات ضد المشاركين في العملية أمرًا جاهلًا. إذا كانت العملية في حالة خاضعة للرقابة إحصائيا، فإن مثل هذه التدابير سوف تتداخل مع تشغيل نظام مستقر، مما يؤدي فقط إلى التدهور. انظر تجربة إدواردز ديمنج للحصول على شرح لهذه الظاهرة. "القمع والهدف" ومقال بقلم دونالد ويلر "الطرق الصحيحة والخاطئة لاستخدام مجالات التسامح." .
توضيح. حدود التسامح هي متطلبات المستهلك (الخارجية والداخلية)، وغالبا ما لا تتعلق بقدرات العملية. إن حدود العملية في مخطط التحكم Shewhart هي الإمكانات الحقيقية للعملية. وبالطبع من المرغوب فيه أن تلبي إمكانيات العملية متطلباتها بل وتتجاوزها. ولكن يمكن تحقيق الامتثال للمتطلبات بطريقتين أو مزيج منهما: 1. تحسين قدرات العملية؛ 2. تغيير متطلبات العملية (التسامحات)، على سبيل المثال الاتفاق مع المستهلك على توسيع حدود التسامح.
الفيديو 1. ما الذي يجب فعله لتحسين العمليات؟
رموز العناصر في الفيديو: НГД وВГД - حدود التسامح الدنيا والعليا، على التوالي (Eng، LSL وUSL)؛ m0 - مجال التسامح الاسمي؛ НГП وВГП - الحدود الطبيعية الدنيا والعليا للعملية (الإنجليزية LNPL وUNPL)؛ CL - الخط المركزي للعملية (متوسط العملية).
وفي الوقت نفسه، إذا كانت عملياتك تعمل على نطاق أوسع من حدود التسامح، فسيتعين عليك فرز المنتجات إلى معيبة وغير معيبة قبل شحنها إلى المستهلك، مما يجعل التحكم بنسبة 100٪، مع العواقب المترتبة على ذلك الموضحة في مقالة دونالد ويلر : "هل المنتج وفقًا للمواصفات متوافق بالفعل؟"
لاحظ أن الحالة المستقرة إحصائيًا لعملية تنتج عناصر معيبة تشير إلى أفضل ما يمكنها القيام به في النظام الذي تعمل فيه. في هذه الحالة، فإن التغييرات النظامية فقط، التي تكون إدارة الشركة، وليس العمال، مسؤولة عن تغيير الوضع بشكل كبير.
"لا يرتبط أكثر من 6٪ من جميع المشكلات (أو فرص التحسين) في المنظمات بأسباب خاصة للاختلاف؛ وبالتالي، من المحتمل (ولكن ليس بالضرورة!) أن تكون في مجال نشاط الموظفين العاديين. في هذه الحالة، الأعلى يمثل المديرون ما لا يقل عن 94٪ من جميع التحسينات المحتملة للنظام الذي يعمل فيه موظفوهم.
لن تتمكن أي سيطرة أو مستوى من المهارة المهنية للعمال من التغلب على العيوب الأساسية في النظام."
وعلى العكس من ذلك، فإن العمليات التي تكون في حالة غير مستقرة إحصائياً (غير مستقرة) تعمل بأقصى التكاليف تحت تأثير أسباب خاصة يجب تحديدها على مستوى المتجر والقضاء عليها. من المهم أن نفهم العلامات (القواعد) التي تميز الحالة المستقرة للعمليات عن الحالة غير المستقرة، وهذه ليست حدود التسامح! شاهد الشرح في المقال: طبيعة التقلب .
"يمكن تحقيق السيطرة الإحصائية من خلال البحث عن كل سبب محدد وتحديده عندما تقع نقطة ما خارج حدود السيطرة واتخاذ الإجراء المناسب."
إن رفض تسجيل قيم القياسات الخاضعة للرقابة لجميع المنتجات (الجيدة والمعيبة) المختارة للمراقبة، في شكل قيم مستمرة، يخفي معلومات حول الحالة الإحصائية للعمليات وإحصائيات توزيع البيانات فيما يتعلق بالقيمة الاسمية وحدود التسامح. يتم الاحتفاظ بهذه السجلات فقط للمنتجات المعيبة في تقارير العيوب، حيث يتم دفن هذه البيانات.
إن تسجيل جميع القياسات المختارة من التدفق العام للمنتجات والحفاظ على مخططات التحكم في Shewhart مباشرة من قبل مشغلي الآلات من شأنه أن يسمح بما يلي:
- معرفة نوع الأسباب المسببة للتغيرات الملحوظة (النظام العام أو الأسباب الخاصة) بمجرد قيام المشغل بقياس الجزء المحدد للفحص؛
- اتخاذ الأساليب القائمة على الأدلة لمساعدة المشغلين مع تقليل مخاطر ارتكاب الأخطاء أخطاء من النوع الأول والثاني .
على سبيل المثال، إذا أظهرت مؤشرات الجودة درجة معقولة من التحكم الإحصائي، وتم إزاحة الرسم البياني للتوزيع إلى اليمين أو اليسار بالنسبة لحقول التسامح، فقد تكون الأسباب المحتملة لهذا التحول هي: التحيز في نظام القياس؛ إعدادات الجهاز من قبل المشغل أو الحالة الفنية للجهاز. وفي هذه الحالة هناك موضوع للبحث، وليس لاستجواب العاملة عن أسباب الزواج. إن اتخاذ قرار بتغيير أساليب إدارة الجودة في المؤسسة يقع على عاتق الإدارة.
يُظهر جزأا الشريحة أدناه نفس النسبة المئوية للمنتجات المعيبة (الرسوم البيانية المقدمة من دونالد ويلر). أين توجد معلومات أكثر فائدة للتحسينات؟
الشكل 2. المعلومات التي يمكن الحصول عليها باستخدام أجهزة القياس (صورة بالأبيض والأسود على اليسار) والأساليب الإحصائية (صورة ملونة على اليمين) في مراقبة الجودة في الإنتاج.
"لا يوجد بديل للمعرفة. ولكن احتمال استخدام المعرفة أمر مخيف."
قامت خدمة القياس بالمؤسسة بإنشاء وتجهيز منصة ممتازة لتدريب العمال على استخدام أدوات القياس. يوجد موظف منفصل للتدريب. لكن لا أحد يهتم بحقيقة أنه لا أحد يعلم الطلاب كيفية تسجيل القياسات التي تم الحصول عليها بشكل صحيح. يقوم بعض المشغلين في تقارير الجودة، عند تسجيل نتائج القياس، بفصل الأعداد الصحيحة والأجزاء العشرية من الرقم بعلامة "-". وبالتالي فإن تقارير تسجيل الدخول "-" تمر بجميع المراحل من وحدة التحكم في موقع الإنتاج إلى القسم حيث يتم إدخال كافة البيانات في قاعدة بيانات واحدة على جهاز الكمبيوتر. لا أحد يرى هذه الإدخالات في التقارير ينتبه لذلك.
تحتوي جميع معدات هذه المؤسسة على لافتات تحمل شعارات "ثلاثة أشياء" ("لا تقبل العيوب" - "لا تصنع عيوبًا" - "لا تنقل العيوب")." تحظى هذه الشعارات بشعبية كبيرة في الصناعة الروسية اليوم ويتم نشرها في كل مكان. وكأن العاملين، لو أرادوا، يستطيعون إزالة العيوب التي هي نتاج العمليات التي صممتها إدارة المؤسسة.
"الشعارات والملصقات موجهة للأشخاص الخطأ!"
سأقوم باستطراد بسيط من هذا الفحص السريع وسأحكي لك قصة.
في أحد مصانع التصنيع التي كنت أقودها، واجهنا موقفًا يتمثل في تحديد عيب جديد في المنتج النهائي، وهو خطوة مرئية عند المفصل الملحوم لجزأين من الهيكل، مما أثر بشكل كبير على مظهر وخصائص قوة المنتج النهائي منتج.
بالتعاون مع إدارة المؤسسة، قمنا بمتابعة سلسلة عمليات الإنتاج بأكملها "من المنبع" إلى قسم التصميم. وكما تبين، فإن المشكلة التي لم يتمكن العمال المجتهدون من التعامل معها كانت "لا تستحق العناء". والحقيقة هي أن المصمم المصمم الذي يعمل في CAD، حدد موقع اللحام بالدخول إلى المنطقة التي لا ينبغي أن يكون فيها اللحام، وربما معتقدًا أنه "سيكون أقوى". ولم يكن المصمم يعلم حتى أنه ارتكب خطأ أثناء التصميم. بعد ذلك، قام اللحام، وهو محترف من الدرجة الأولى، وله سلطة عليا غير رسمية في بيئة العمل، بأداء وظيفته بمسؤولية ونقل الجزء إلى محطة لحام البقعة بالمقاومة، حيث يتم توصيل جزأين المنتج.
أود التأكيد على أن العمل الذي قام به عامل اللحام لم يكن عيبًا بالتعريف وتم تنفيذه وفقًا للمواصفات الفنية. أدى اللحام الذي تم إجراؤه في العملية السابقة إلى خلق فجوة غير مقبولة في موقع اللحام البقعي. كما قام لحام المقاومة بعمله بمسؤولية، مع جعل لحام المقاومة اتصالاً غير موثوق به مع ظهور خطوة ملحوظة عند تقاطع الجزأين. وهنا كان من الممكن أن يتساءل لحام المقاومة عن ارتفاع الدرجة في المفصل، لكن لم يعطه أحد تعريفاً تشغيلياً للعيب المرصود، مثل هذا التعريف ببساطة لم يكن موجوداً وكان يعلم أنه يبذل قصارى جهده، و كان هناك عامل أكثر تأهيلاً وموثوقية يعمل على العملية السابقة. بعد ذلك، تم نقل الهيكل إلى محطة الطحن والتلميع، حيث كان على العامل المجتهد أن "يقلل إلى لا شيء" المكان الذي تم فيه ربط الأجزاء (التنظيف والتلميع). الخطوة التي طرأت خلال العمليات السابقة سببت صعوبات كبيرة لهذا العامل، لكن لم يقدم له أحد تعريفاً عملياً للخلل الملاحظ.
وتبددت أي شكوك لدى العامل أثناء عملية التجريد عندما أدرك أن العمليات السابقة تم إجراؤها بواسطة عمال أكثر خبرة. كان يحتاج إلى مزيد من الوقت لإجراء عملية التجريد، وجعل من المستحيل إخفاء خط الربط بالكامل، لكن وظيفته كانت تقليص الخطوة إلى لا شيء، وعدم فهم أسباب حدوثها في العمليات السابقة. ولم يقدم له أحد تعريفاً عملياً لما تعنيه كلمة "لا". لذلك انتهى الأمر بوحدة التجميع هذه في تجميع المنتجات النهائية.
لقد جمعنا جميع المشاركين في سلسلة عمليات الإنتاج المذكورة أعلاه في ورشة العمل وأظهرنا الصعوبات التي يسببها عملهم في كل عملية لاحقة حتى تجميع المنتج النهائي. والحقيقة هي أنهم جميعًا كانوا أشخاصًا مسؤولين يقومون بعملهم، فهم ببساطة لم يكونوا على علم بالمشكلة الناشئة في منتجاتهم في العمليات التالية. لم يخطر ببال أحد أن يقترب من أحد العاملين في عملية سابقة ويتحدث عن المشاكل التي كان يواجهها. وبطبيعة الحال، لم يظهر هذا العيب مرة أخرى. كان ينبغي للإدارة أن تهتم فقط بشؤونها الخاصة.
هل سيساعد الملصق الذي يحمل عبارة "ثلاثة لا" معلقة هنا؟! وفي هذه الحالة وفي أي حالة أخرى، فإن الملصقات التي تدعو إلى تحسين الجودة وزيادة الإنتاجية الموجهة للموظفين العاملين في النظام الذي صممته إدارة المؤسسة، تكون عديمة الفائدة وتتسبب في سخط مبرر. من الأفضل تعليق ملصقات تشرح ما تفعله الإدارة لتحسين الجودة وزيادة الإنتاجية وتحسين أنشطة جميع الأقسام وفقًا لأهداف الشركة ككل.
انظر كيف ينتهي كل شيء E. تجارب ديمنج مع الخرز الأحمر حيث يقوم السيد بمحاولات لتحفيز العمال على العمل دون عيوب واتخاذ موقف مسؤول تجاه واجباتهم باستخدام المكافآت المالية والتهديدات والإقناع والشعارات.
"لا يرتبط أكثر من 6٪ من جميع المشكلات (أو فرص التحسين) في المنظمات بأسباب خاصة للاختلاف؛ وبالتالي، من المحتمل (ولكن ليس بالضرورة!) أن تكون في مجال نشاط الموظفين العاديين. في هذه الحالة، الأعلى يمثل المديرون ما لا يقل عن 94٪ من جميع التحسينات المحتملة للنظام الذي يعمل فيه موظفوهم.
لن تتمكن أي سيطرة أو مستوى من المهارة المهنية للعمال من التغلب على العيوب الأساسية في النظام."
علاوة على ذلك بناءً على نتائج الفحص السريع
المظهر الخارجي للقلق على سلامة موظفي المؤسسة وزوارها (نظارات السلامة والقبعات الصلبة) - في كل مكان باستثناء الأماكن التي يكون فيها الأمر خطيرًا حقًا. أمام المدخل من الفناء إلى مبنى المكاتب حيث يوجد قسم تحسين العمليات، تتطاير رقاقات ثلجية يصل وزنها إلى 3 كجم بشكل دوري من السطح. ولا توجد حتى علامات تشير إلى سياج منطقة الخطر أو التحذير من الخطر. وبعد تعليقي لرئيس القسم حول هذا الخطر في صباح يوم العمل، لم يتغير شيء حتى نهاية اليوم.
وفي تقرير مكتوب عن المنتجات المعيبة المنتجة، يوضح العامل سبب الخلل بالتعب الذي أصابه بعد ليلة بلا نوم. لم يزعج أحد حتى أن المنتج المعيب هو أقل ما يمكن أن يحدث لمشغل مخرطة متعب.
يتم تقديم نتيجة المسح إلى رئيس المؤسسة في عرض تقديمي في شكل تقرير عن الاحتياطيات غير المستخدمة وتحديد المشاكل في اقتراح التدابير الرامية إلى التحسين المستمر وزيادة القدرة التنافسية للمؤسسة. ويبدو أن أحداً باستثناء رئيس الشركة لم يعلم بهذا التقرير.